11月2日，《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》出台，从2023年元月1日起施行。该办法将进一步补齐托底保障短板，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助等三重制度的综合保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。

明确救助对象

根据实施办法，合肥市重特大疾病医疗保险覆盖全体参保人员，医疗救助对象为相关部门认定的困难人员，包括：特困人员(含孤儿和事实无人抚养儿童)、低保对象、低保边缘家庭人员、因病致贫重病患者(指因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者)、返贫致贫人口、防止返贫监测对象。计划生育特殊家庭父母、市政府确定的其他特殊困难人员参照低保对象享受待遇。

(相关资料图)

但是，因个人原因未参加基本医疗保险的人员原则上不纳入救助范围。此外，自身违法造成伤害的；镶牙、整容、矫形、配镜的；交通事故、工伤事故、医疗事故等有第三者赔偿责任的；在港澳台、境外就医的；在非定点医疗机构就医的(急诊抢救除外)；未规范转诊异地就医的(急诊抢救除外）等十种情形发生的费用也不纳入救助。

医保个人缴费分类资助

医疗救助资金对困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实行分类资助，其中特困人员给予全额资助，低保对象给予90%定额资助，返贫致贫人口给予80%定额资助，防止返贫监测对象给予50%定额资助。

救助对象按规定享受统一标准的基本医疗保险待遇。大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等实行倾斜支付，起付标准较普通参保人员降低50%，分段报销比例分别提高5个百分点，不设年度支付限额。

医疗救助年度限额5万元

一个年度内救助对象在合肥市定点医疗机构或规范转诊异地就医的住院及慢性病、特殊病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后个人自付部分(含起付费用)纳入医疗救助范围。

合肥市将原先分类救助限额（特困4万元、低保3万元、因病致贫2万元）统一调整提高至年度限额5万元，根据救助对象类别分别设置年度救助起付标准、救助比例：特困人员不设救助起付标准，救助比例为90%；低保对象不设救助起付标准，救助比例为75%; 返贫致贫人口救助起付标准为1500元，救助比例为70%；低保边缘家庭、防止返贫监测对象救助起付标准为3000元，救助比例为60%；因病致贫重病患者救助起付标准为10000元，救助比例为50%。

倾斜救助年度限额8万元

合肥市规定，规范转诊且在省内就医的，经基本医保、大病保险报销和医疗救助保障后，个人负担仍然较重的给予倾斜救助。倾斜救助年度限额为8万元。

具体是：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象个人自付费用0.5万元(不含本数)以上2万元以下(含本数)、2万元以上6万元以下、6万元以上12万元以下、12万元以上分别按照40%、50%、60%、70%比例救助；低保边缘家庭、因病致贫重病患者个人自付费用2万元以上6万元以下、6万元以上12万元以下、12万元以上分别按照50%、60%、70%比例救助。

医疗救助“一站式”结算

救助对象在定点医疗机构发生的医疗费用，实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。医疗救助资金支付的费用，由医疗机构垫付，救助对象只需支付个人自付部分。医疗机构垫付的费用由医保经办机构按月结算。

救助对象无法在定点医疗机构“一站式”结算和异地就医发生的医疗费用，可在医疗费用发生后一年内向户籍地乡镇人民政府、街道办事处或社区申请救助，申请时需提供医疗费用发票、出院小结、相关病历等材料。对因疫情等特殊情况未及时申请救助的，可放宽申请时限，按医疗费用结算年份计入相应年度救助限额。

需要特别提醒的是，动态新增的救助对象和因病致贫重病患者，在身份认定前一年内个人自付的医疗费用，可依申请追溯救助。但是，不在医保待遇享受期发生的医疗费用不纳入追溯救助范围。

另外，特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象在县域内定点医疗机构和规范转诊到市级定点医疗机构治疗的，实行“先诊疗后付费、入院免缴住院押金政策”。救助对象在省内规范转诊并在定点医疗机构就医的，住院起付线连续计算。

安徽商报融媒体记者 张永/文　周继龙/图

关键词： 实施办法 医疗保险